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FICHA CLINICA COSMETOLOGA
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NOMBRE
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E-MAIL
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PHONE NUMBER
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address
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1921
1920
EDAD
Valor seleccionado:
18
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
OTRO
Name of a family member
*
PHONE NUMBER
*
How many hours do you sleep
0
1 - 4
4-7
7 O MAS
EXERCISE
SI
NO
How do you consider your diet?
MALA
BUENA
EXCELENTE
On average, how many hours are you exposed to the sun each day?
1
2
3
4
5
6
7
TODO EL DIA
USE SUNSCREEN
SI
NO
REAPPLICABLE
SI
NO
AMOUNT OF WATER YOU DRINK PER DAY (LITERS)
Valor seleccionado:
0
ESCALA DE 1 AL 5 FRECUENCIA DE CONSUMO
AZUCARES
0
1
2
3
4
5
LACTEOS
0
1
2
3
4
5
FRUTAS
0
1
2
3
4
5
VERDURAS
0
1
2
3
4
5
CARNES ROJAS
0
1
2
3
4
5
CARNES BLANCAS
0
1
2
3
4
5
HARINAS
0
1
2
3
4
5
GRASAS
0
1
2
3
4
5
VITAMINAS
SI
NO
ANTICONCEPTIVOS
SI
NO
MEDICAMENTOS
SI
NO
OTRAS HORMONAS
SI
NO
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
EMBARAZO
SI
NO
HIJOS
SI
NO
PARTOS
SI
NO
ABORTOS
SI
NO
LACTANCIA MATERA
SI
NO
CICLO MESTRUAL
REGULAR
IRREGULAR
Ha presentado o presenta alteraciones hormonales ?
Fobias , colbulsiones o alergias ?
Implantes o dispositivos
SI
NO
MOTIVO DE CONSULTA
ENVEJECIMIENTO
ARRUGAS
MANCHAS
ACNE
ROSACEA
FLACIDEZ
CUIDADO DE LA PIEL
OTRO
SE HA REALIZADO TRATAMIENTO PARA ESTE PROBLEMA
SI
NO
LE HA DADO RESULTADO?
SI
NO
Hace cuanto se lo realizo?
1-12 meses
1-3 Años
Mas de 3 años
PRODUCTOS QUE UTILIZA EN CASA
1
2
3
APARATOLOGIA / HERRAMIENTA A UTILIZAR
1
2
TRATAMIENTO A REALIZAR
CUANTAS SESIONES ?
Valor seleccionado:
0
ME COMPROMETO A
OBSERVACIONES
Hipertension Arterial
SI
NO
Colesterol
SI
NO
Diabetes
SI
NO
Alergias
SI
NO
Disfunsion Hormonal
SI
NO
Implantes
SI
NO
Cirugias / Cicatrizacion
SI
NO
Menstruacion
SI
NO
Antecedentes enermedades piel
SI
NO
Caida del cabello
SI
NO
Portador de marcapasos
SI
NO
Protesis metalicas
SI
NO
Lentes de contacto
SI
NO
Antecedentes oncologicos
SI
NO
Herpes labiales
SI
NO
Varices
SI
NO
Fobias
SI
NO
Convulsiones
SI
NO
OTROS
AUTORIZA QUE LA COSMETOLOGA TOME FOTOGRAFIAS CONFIDENCIALES DE PROCEDIMIENTO ESTETICOCON EL UNICO FIN DE OBSERVAR LOS RESULTADOS Y EL AVANCE DE SU TRATAMIENTO.
*
SI AUTORIZO
NO AUTORIZO
Ejercicio VITAMINAS
DE IGUAL MANERA, AUTORIZO QUE SUS FOTOGRAFIAS SEAN PUBLICADAS EN REDES SOCIALES SOLO MOSTRANDOLA ZONA TRABAJADA, CON LA FINALIDAD DE HACER PUBLICIDAD A LA COSMETOLOGA
*
SI ACEPTO
NO ACEPTO
YO CERTIFICO QUE HE ENTENDIDO CLARAMENTE LA EXPLICACION SOBRE LOS TRATAMIENTOS, APLICACION Y SUS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS , POR LO CUAL ASUMO LA RESPONSABILIDAD QUE TENGO COMO PACIENTE PARA EL EXITO DE ESTE , ASI MISMO LOS CUIDADOS QUE DEBO TENER EN CASA O FUERA DEL SPA
*
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¡Es un placer atenderte!
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