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FICHA CLINICA COSMETOLOGA
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1990
1989
1988
1987
1986
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1983
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1979
1978
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1972
1971
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1936
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1931
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1927
1926
1925
1924
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1922
1921
1920
NOMBRE
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Nombre
Apellidos
Correo electrónico
*
Teléfono
*
DIRECCION
*
FECHA DE NACIMIENTO
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1988
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1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
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1975
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1973
1972
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1969
1968
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1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
EDAD
Valor seleccionado:
18
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
OTRO
Nombre de un familiar
*
Teléfono
*
Cuantas horas Duerme
0
1 - 4
4-7
7 O MAS
Hace Ejercicio
SI
NO
Como considera su dieta
MALA
BUENA
EXCELENTE
En promedio Cuantas horas esta expuesta al sol cada dia
1
2
3
4
5
6
7
TODO EL DIA
USO PROTECTOR SOLAR
SI
NO
REAPLICABLE
SI
NO
CANTIDAD DE AGUA QUE TOMA AL DIA (LITROS)
Valor seleccionado:
0
ESCALA DE 1 AL 5 FRECUENCIA DE CONSUMO
AZUCARES
0
1
2
3
4
5
LACTEOS
0
1
2
3
4
5
FRUTAS
0
1
2
3
4
5
VERDURAS
0
1
2
3
4
5
CARNES ROJAS
0
1
2
3
4
5
CARNES BLANCAS
0
1
2
3
4
5
HARINAS
0
1
2
3
4
5
GRASAS
0
1
2
3
4
5
VITAMINAS
SI
NO
ANTICONCEPTIVOS
SI
NO
MEDICAMENTOS
SI
NO
OTRAS HORMONAS
SI
NO
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
ESCRIBA CUALES
EMBARAZO
SI
NO
HIJOS
SI
NO
PARTOS
SI
NO
ABORTOS
SI
NO
LACTANCIA MATERA
SI
NO
CICLO MESTRUAL
REGULAR
IRREGULAR
Ha presentado o presenta alteraciones hormonales ?
Fobias , colbulsiones o alergias ?
Implantes o dispositivos
SI
NO
MOTIVO DE CONSULTA
ENVEJECIMIENTO
ARRUGAS
MANCHAS
ACNE
ROSACEA
FLACIDEZ
CUIDADO DE LA PIEL
OTRO
SE HA REALIZADO TRATAMIENTO PARA ESTE PROBLEMA
SI
NO
LE HA DADO RESULTADO?
SI
NO
Hace cuanto se lo realizo?
1-12 meses
1-3 Años
Mas de 3 años
PRODUCTOS QUE UTILIZA EN CASA
1
2
3
APARATOLOGIA / HERRAMIENTA A UTILIZAR
1
2
TRATAMIENTO A REALIZAR
CUANTAS SESIONES ?
Valor seleccionado:
0
ME COMPROMETO A
OBSERVACIONES
BLANCAS En
Hipertension Arterial
SI
NO
Colesterol
SI
NO
Diabetes
SI
NO
Alergias
SI
NO
Disfunsion Hormonal
SI
NO
Implantes
SI
NO
Cirugias / Cicatrizacion
SI
NO
Menstruacion
SI
NO
Antecedentes enermedades piel
SI
NO
Caida del cabello
SI
NO
Portador de marcapasos
SI
NO
Protesis metalicas
SI
NO
Lentes de contacto
SI
NO
Antecedentes oncologicos
SI
NO
Herpes labiales
SI
NO
Varices
SI
NO
Fobias
SI
NO
Convulsiones
SI
NO
OTROS
AUTORIZA QUE LA COSMETOLOGA TOME FOTOGRAFIAS CONFIDENCIALES DE PROCEDIMIENTO ESTETICOCON EL UNICO FIN DE OBSERVAR LOS RESULTADOS Y EL AVANCE DE SU TRATAMIENTO.
*
SI AUTORIZO
NO AUTORIZO
DE IGUAL MANERA, AUTORIZO QUE SUS FOTOGRAFIAS SEAN PUBLICADAS EN REDES SOCIALES SOLO MOSTRANDOLA ZONA TRABAJADA, CON LA FINALIDAD DE HACER PUBLICIDAD A LA COSMETOLOGA
*
SI ACEPTO
NO ACEPTO
YO CERTIFICO QUE HE ENTENDIDO CLARAMENTE LA EXPLICACION SOBRE LOS TRATAMIENTOS, APLICACION Y SUS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS , POR LO CUAL ASUMO LA RESPONSABILIDAD QUE TENGO COMO PACIENTE PARA EL EXITO DE ESTE , ASI MISMO LOS CUIDADOS QUE DEBO TENER EN CASA O FUERA DEL SPA
*
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Apellidos
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ES
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¡Es un placer atenderte!
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